Antidepresan Generasi Baru

Karena efek tak diinginkan yang cukup serius, TCA pun tersingkir. Posisinya digantikan oleh generasi baru, SSRI atau SNRI.

Kehadiran antidepresan pertama, tricyclic antidepressants (TCA), pada 1955 menjadi suatu gebrakan dalam tatalaksana klinis depresi. Seperti penemuan obat lainnya, TCA dijumpai secara tak sengaja. Saat itu, pakar asal Swiss tengah mengembangkan obat pertama kelompok ini (imipramine ) untuk pengobatan tuberkulosis. Kebetulan pasien yang diobati juga menunjukkan gejala gangguan jiwa termasuk depresi. Setelah pemberian imipramine, pasien menunjukkan perbaikan dalam kehidupan sosial mereka. Inilah cikal berkembangnya terapi farmakologi depresi .

Masih pada era 1950-an ditemukan kelompok antidepresan kedua, yaitu monoamine oxidase inhibitor (MAOI). Obat pertama dari kelas ini adalah iproniazid. Selanjutnya satu setengah dekade silam, ditemukan generasi antidepresan yang lebih baru, selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Terakhir dikembangkan golongan terbaru, yakni selective norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI). Kehadiran antidepresan atipikal seperti bupropion, nefazodone, dan mirtazapine kemudian menambah khazanah terapi farmakologi depresi.

Menurut Dr. Suryo Dharmono, SpKJ, dari Departemen Psikiatri FKUI RSUPNCM, saat ini yang menjadi pilihan dalam terapi depresi adalah generasi baru seperti SSRI dan SNRI. Pasalnya, SSRI dan SNRI bersifat lebih selektif terhadap neurotransmitter yang terkait dengan depresi. Mekanisme selektif ini melahirkan antidepresan dengan profil efikasi yang sama dengan yang sebelumnya, tapi tolerabilitasnya lebih baik dan lebih aman saat overdosis. "Obat pendahulu mulai banyak ditinggalkan karena efek sampingnya yang cukup signifikan. Misalnya saja, MAOI bisa mengarah pada gangguan vaskular," kata Suryo.

Lebih lanjut Suryo mengatakan, profil tolerabilitas suatu antidepresan adalah hal penting yang harus jadi pertimbangan dalam memilih terapi. Di samping itu juga perlu ditinjau profil farmakologi serta kerja sekundernya jika ada. Salah satu hal yang mengkhawatirkan dalam terapi depresi adalah kemungkinan resistensi terhadap pengobatan. Untuk ini perlu dilakukan alih strategi seperti dengan augmentasi atau penambahan obat lain (misalnya, lithium atau triiodothyronine).
FLUOXETINE

Fluoxetine merupakan anggota SSRI pertama yang diakui FDA untuk pengobatan depresi. Seperti SSRI lain, obat ini bekerja dengan menghambat reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam prasinap saraf terminal. Alhasil akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin sehingga menimbulkan efek antidepresan.

Adapun keistimewaan fluoxetine dibanding antidepresan lainnya adalah obat ini boleh diberikan pada usia lanjut, di atas 65 tahun. Kemudian, pada Januari 2003, fluoxetine juga sukses menggondol pengakuan dari FDA untuk pengobatan depresi dan obsessive compulsive disorder (OCD) pada anak dan remaja (7-17 tahun).

Untuk pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada pagi hari. Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per hari. karena berpotensi untuk aktivasi SSP awal pada pengobatan. Sementara itu, dosis awal yang bisa diberikan pada pasien tua adalah 10 mg per hari. Kemudian dititrasi menjadi 20 mg atau lebih per hari. Karena fluoxetine memiliki waktu paruh 2-4 hari dan zat aktifnya, norfluoxetine, memiliki waktu paruh 7-9 hari, jadi sangat beralasan menunggu hingga 4 minggu antara titrasi dosis.

Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia. Ini mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan serotonin-2C (5-HT2C). Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis. Pemberian temporer bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.
SERTRALINE

Sertraline diindikasikan terutama untuk mengatasi gejala depresi dan kecemasan. Tapi obat ini juga bisa diresepkan untuk mengatasi OCD, stress pasca trauma, gangguan panik, dan bipolar. Pemberian dosis sertraline dimulai dengan dosis 50 mg per hari. Selanjutnya dilakukan titrasi dalam range dosis 100-200 mg per hari sebagai dosis tunggal atau berbagi. Untuk pasien tua, terapi bisa dimulai dengan dosis 25 mg. Sedangkan dosis awal pada anak dengan OCD (6-12 tahun) adalah 25 mg per hari.

Seperti anggota SSRI lainnya, sertraline juga menimbulkan berbagai efek yang tak diinginkan, seperti diare. Kasus diare pada penggunaan sertraline dilaporkan lebih banyak ketimbang fluoxetine. Tapi untuk kasus ansietas dan insomnia, dilaporkan lebih sedikit.
PAROXETINE

Paroxetine merupakan salah satu anggota SSRI yang poten. Tak ayal, sejak di-release pertama kali pada 1992, obat ini menjadi salah satu obat yang paling banyak diresepkan untuk depresi. Hal ini karena efikasinya yang tak hanya ampuh untuk depresi, tapi juga bisa mengatasi sejumlah gangguan kecemasan, mulai dari serangan panic hingga masalah phobia. Paroxetine adalah turunan dari fenilpiridin.

Pada pengobatan depresi, pemberian paroxetine diawali dengan dosis 20 mg per hari. Pasien tua bisa memulai dengan dosis 10 mg per hari. Batas atas dosis adalah 40 -60 mg per hari. Sementara untuk anak, dosis awal yang direkomendasikan adalah 10 mg per hari.

Efek samping paroxetine secara umum mirip dengan SSRI lainnya. Tapi paroxetine lebih cenderung menimbulkan sedasi dan konstipasi. Hal ini disinyalir sebagai akibat aktivitas antikolinergiknya. Potensi untuk kenaikan berat badan, interaksi obat, dan disfungsi seksual sedikit lebih tinggi pada pasien yang menggunakan paroxetine ketimbang dengan fluoxetine dan sertraline.

Belakangan ini, sediaan paroxetin controlled release telah dilempar ke pasaran guna mengurangi efek samping gastrointestinal pada formulasi immediate release. Dosis awal yang direkomendasikan untuk pengobatan depresi adalah 25 mg per hari, dengan range dosis 25-62,5 mg per hari. Perubahan dosis harus dilakukan dalam interval tak lebih dari satu minggu. Pada pasien dengan gangguan panic, suatu dosis awal 12,5 mg per hari direkomendasikan. Dosis hingga 75 mg masih bisa digunakan untuk pasien ini. Pasien harus diberi tahu bahwa tabletnya ditelan bukan dikunyah.Serupa dengan semuaSSRI, paroxetine sebaiknya jangan digunakan bersama dengan MAOI. Untuk penggantian terapi dengan MAOI harus ada periode jeda sekitar dua minggu.
CITALOPRAM

Citalopram biasanya diindikasikan untuk mengobat depresi dengan gangguan mood. Terkadang obat ini juga diresepkan untuk pengobatan body dysmorphic disorder dan ansietas. Menariknya, citalopram terbukti tak mengalami interaksi klinis yang signifikan dengan obat atau bahan lain. Jadi, obat ini cocok digunakan untuk pasien yang menerima banyak pengobatan. Range dosis citalopram yang direkomendasikan adalah 20-60 mg per hari.

Selain interaksi yang jarang, citalopram juga tampak memiliki tolerabilitas yang cukup baik. Adapun efek yang umum dikeluhkan adalah nausea, insomia ringan, dan ansietas. Nausea merupakan efek samping yang paling awal muncul, tapi hanya bersifat sementara. Pengurangan dosis hingga 10 mg per hari bisa meredakan efek nausea ini.

Belum lama ini, telah diluncurkan isomer aktif dari rasemik citalopram, yaitu escitalopram. Obat ini tercatat sebagai anggota SSRI terbaru dan paling selektif yang diakui oleh FDA untuk pengobatan depresi.

Dalam studi terbukti, escitalopram pada dosis 10 mg per hari secara signifikan lebih efektif ketimbang plasebo untuk mengobati depresi. Efek ini sama efektifnya dengan citalopram dosis 40 mg per hari. Pemberian dosis yang lebih tinggi 20 mg per hari, tidak memberikan manfaat yang lebih baik. Pada pasien dengan gangguan hati atau ginjal ringan dan sedang, tak perlu dilakukan pengaturan dosis. Seperti halnya citalopram, potensi untuk interaksi escitalopram juga rendah.
FLUVOXAMINE

Meskipun efeknya mirip dengan SSRI lainnya, tapi fluvoxamine memiliki efek farmakologi yang berbeda. Oleh karena kerja tersebut, fluvoxamine menunjukkan efek samping yang lebih sedikit dibanding antidepresan lain. Demikian juga dengan efek kehilangan kemampuan seksual yang umumnya dijumpai pada golongan SSRI, juga tampak lebih kecil. Efek samping yang biasa dikeluhkan adalah nausea, muntah, dan sakit kepala. Dosis awal yang diberikan adalah 50 mg per hari, kemudian dititrasi 150-250 mg per hari dalam dosis terbagi dua. Pada anak-anak dapat dimulai dengan dosis 25 mg pada saat tidur. Fluvoxamine merupakan SSRI dengan waktu paruh relatif pendek, yaitu sekitar 15,6 jam.
VENLAFAXINE

Secara struktural, venlafaxine merupakan senyawa baru yang diakui oleh FDA untuk pengobatan depresi mayor pada 1993. Obat yang tergolong dalam SNRI ini adalah antidepresan bisiklik yang menginhibisi reuptake norepinefrin dan serotonin secara kuat. Awalnya, venlafaxine beredar dalam formulasi immediate-release (IR) yang digunakan dua atau tiga kali sehari. Tapi untuk kenyamanan pasien, pada 1997 di-release bentuk extended-release (XR) yang diberikan sekali sehari.Dosis awal venlafaxine XR yang direkomendasikan adalah 37.5 mg -75 mg per hari. Dosis bisa dinaikkan dengan penambahan hingga 75 mg per hari, setiap 4-7 hari, sampai dengan dosis maksimum per hari 225 mg.

Profil keamanan vanlafaxine sebanding dengan SSRI dan lebih rendah dari TCA. Efek samping yang paling umum dijumpai adalah nausea, pusing, insomnia, mengantuk, dan mulut kering. Efek antikolinergik secara signifikan lebih ringan dibandingkan dengan antidepresan lainnya. Sedangkan efek disfungsi seksual sama seperti SSRI lain.

Ada laporan awal suatu studi yang menyatakan, venlafaxine bisa meningkatkan tekanan darah diastol secara signifikan. Tapi analisa selanjutnya memperlihatkan bahwa efek ini merupakan fenomena yang terjadi hanya pada dosis di atas 300 mg per hari.

Sindrom discontinue yang mengkhawatirkan bisa terjadi pada penghentian venlafaxine secara mendadak. Untuk menghindari sindrom ini, venlafaxine XR harus di-tappering off dengan pengurangan dosis harian 75 mg dalam masa satu minggu.
Mirtazapine

Mirtazapine merupakan antidepresan tetrasiklik yang tak terkait dengan antidepresan trisiklik dan SSRI. Secara kimiawi, obat ini pun berbeda dengan antidepresan lain. Makanya, mirtazapine memiliki cara kerja yang unik. Mirtazapine bertindak sebagai antagonis reseptor alpha2-adrenergic, sekaligus jugasebagai antagonis poten reseptor postsynaptic 5-HT2 dan 5-HT3. Akibatnya, mirtazapine bisa menstimulasi pelepasan norepinephrine dan serotonin.

Studi memperlihatkan, mirtazapine efektif mengobati depresi dalam setiap tingkat keparahan. Di samping itu, mirtazapine juga terbukti efektif mengatasi depresi sedang dan berat, terutama pasien dengan ansietas, gangguan tidur, agitasi, dan pasien dengan keterbelakangan mental.

Mirtazapine baru memunjukkan efikasi dalam 2-4 minggu setelah pengobatan, meskipun gangguan tidur dan ansietas bisa diperbaiki pada minggu pertama. Dalam studi review yang membandingkan mirtazapine dengan SSRI, jumlah responden dengan permulaan efek perbaikan yang menetap pada minggu pertama, dua kali lebih besar pada mirtazapine (13 % vs 6% ). Mirtazapine memiliki waktu paruh cukup panjang, yakni perempuan (37 jam) dan laki-laki (26 jam).

Karena profil farmakologi yang unik, mirtazapine tak memiliki efek samping yang terkait dengan antikolinergik, adrenergik, dan serotonin. Efek samping yang paling umum dijumpai adalah fatigue, pusing, sedasi sementara, dan peningkatan bobot badan. Menariknya lagi, mirtazapine tak menyebabkan disfungsi seksual seperti yang kerap dijumpai pada antidepresan lainnya. Dosis yang direkomendasikan adalah 15 mg pada saat akan tidur, kemudian dititrasi hingga 45 mg per hari jika perlu.